O que é gerenciamento de utilização na saúde?
A gerenciamento de utilização (UM) é um processo que avalia a eficiência, adequação e necessidade médica dos tratamentos, serviços, procedimentos e instalações fornecidos aos pacientes caso a caso. Este processo é executado por — ou em nome de — compradores de serviços médicos (ou seja, provedores de seguros) em vez de por médicos. Hospitais, equipe médica, seguradoras e pacientes são todos afetados pelo UM.
Os serviços médicos avaliados (geralmente monitorados por mil pacientes por ano) pelo gerenciamento de utilização podem incluir o seguinte:
- Internação
- Dias de internação
- Internações em estabelecimentos de enfermagem qualificados (SNF)
- Dias de internação SNF
- Visitas de saúde domiciliar
- Visitas de PS
- Visitas ambulatoriais
Outras métricas (geralmente acompanhadas pelo número de pacientes por mês ou por ano) podem incluir visitas de médicos da atenção primária, referências especializadas, imagens de alto custo (ressonância magnética, PET etc.) e custo por visita.
Tipos de Gerenciamento de Utilização
A UM tem três tipos principais de revisões: prospectivas, simultâneas e retrospectivas. Esta estrutura é comparável ao modelo donabediano de qualidade da saúde, desenvolvido no final do século XX por Avedis Donabedian. Cada tipo de revisão pode afetar o processo de forma diferente.
- Revisão prospectiva: Realizada antes ou no início do tratamento, caso a caso, esta revisão foi projetada para eliminar serviços não solicitados. O tratamento escolhido deve ser considerado contingente e pode ser alterado mais tarde.
- Revisão simultânea: Esse tipo de revisão ocorre durante o tratamento e acompanha o progresso do paciente e o consumo de recursos; o que pode fazer com que os procedimentos de cuidado em processo parem.
- Revisão retrospectiva: Realizada após o término do tratamento, a revisão avalia a adequação e eficácia do tratamento a fim de fornecer dados para futuros pacientes.
Vamos dar uma olhada mais de perto em cada tipo de revisão.
Revisão prospectiva
Uma revisão prospectiva é uma análise do caso de um paciente e de seu tratamento proposto. Seu principal objetivo é eliminar tratamentos não solicitados, ineficazes ou duplicados. Uma revisão prospectiva é usada durante referências de rotina e encaminhamentos urgentes, mas não para internações de emergência. A revisão pode ocorrer antes ou depois da internação em uma instalação, mas sempre antes do início do tratamento. Em alguns casos, as ordens de um médico podem ser substituídas, o que pode causar ressentimento na equipe médica e nos pacientes.
As revisões prospectivas também podem ser conhecidas como pré-certificação, certificação pré-internação, certificação de internação, revisão de pré-serviço de autorização prévia ou revisão de pré-procedimento.
Revisão simultânea
Uma revisão simultânea ocorre enquanto o tratamento está em andamento e geralmente começa no prazo de 24-72 horas após a internação em um hospital. Os principais focos da revisão são acompanhar a utilização dos recursos e o progresso do paciente e reduzir as recusas de cobertura após a conclusão do tratamento. Os seguintes estão incluídos na revisão:
- Coordenação de cuidados: Sincronizar a prestação dos cuidados de saúde de um paciente quando se trata de vários provedores ou especialistas.
- Planejamento de alta: Determinar quais necessidades ou marcos precisam ser cumpridos para que um paciente deixe o hospital.
- Transição de cuidados: Quando um paciente passa de um nível de cuidado para outro (por exemplo, da UTI para o atendimento padrão).
Durante uma revisão simultânea, um serviço ou tratamento que já está em andamento pode ser interrompido, ou os revisores podem procurar alternativas para o atendimento contínuo do paciente ou tentar iniciar o procedimento de planejamento de alta mais cedo do que o médico preferiria. Essas ações podem causar conflitos entre a seguradora, o médico de tratamento e o paciente.
Uma revisão simultânea também pode ser referida como uma revisão contínua da permanência ou uma revisão de internação.
Revisão retrospectiva
Uma revisão retrospectiva é geralmente realizada após a conclusão do tratamento. Seu objetivo é avaliar a adequação, a eficácia e o tempo dos tratamentos, bem como a configuração em que foram entregues.
O objetivo de uma revisão retrospectiva é ver quais tratamentos funcionam melhor, para que esses possam ser prescritos a pacientes semelhantes no futuro. Ele permite que os revisores encontrem problemas e êxitos e enviem esses dados de volta aos cuidadores. Você também pode usar esses dados no treinamento e durante as negociações contratuais entre seguradoras e hospitais.
Se os tratamentos comprovados não forem usados e uma reivindicação for negada, o fardo financeiro recai sobre o cuidador. O processo também procura garantir que os reembolsos sejam precisos ou se uma reivindicação deve ser negada. A revisão também pode ser refeita se uma recusa for contestada ou responder a queixas.
Uma revisão retrospectiva também pode ser usada em um momento chave do tratamento e não no final, e o resultado pode ser que o tratamento do paciente volte a um ponto anterior. Essa mudança acontece se o paciente não tiver respondido ou o diagnóstico mudar, ou se um conjunto diferente de critérios UM entrar em jogo (por exemplo, se a cobertura de seguro do paciente mudar).
Por que o gerenciamento de utilização é importante
A gerenciamento de utilização começou na década de 1970, mas tornou-se predominante na década de 1980, à medida que os custos de saúde começaram a aumentar mais significativamente do que nas décadas passadas. As seguradoras e os empregadores estavam procurando maneiras de controlar os custos - e um dos principais objetivos da UM é manter os custos baixos.
A gerenciamento de utilização analisa a eficácia dos tratamentos para cada paciente, tanto enquanto eles estão ocorrendo quanto depois que eles terminam. Esta análise contribui para a segunda e terceira metas da UM, que estão melhorando o atendimento ao paciente e aumentando a saúde geral da população.
A revisão dos tratamentos também contribui para o objetivo final do gerenciamento de utilização, que é reduzir as recusas. Usando dados coletados em uma revisão retrospectiva, você pode avaliar a eficácia dos tratamentos. Quando os cuidadores prescrevem esses tratamentos, as seguradoras são mais propensas a aprová-los.
Abaixo estão algumas outras razões pelas quais o gerenciamento de utilização é importante para pacientes, prestadores de serviços de saúde e companhias de seguros:
- Nos EUA, o seguro de saúde é fornecido principalmente por empregadores. O aumento dos custos de saúde afeta a rentabilidade e a competitividade das empresas que proporcionam esses benefícios. O setor privado paga pela saúde da maioria das pessoas com menos de 65 anos (empregador ou indivíduo); tratamentos eficazes ajudam pessoas doentes ou feridas a voltar a ser produtivas e também economizar dinheiro.
- As empresas que se autosseguram assumem o risco financeiro dos custos de saúde de seus funcionários e dependentes. A gerenciamento de utilização pode ajudar a evitar que os problemas de saúde de uma pessoa impactem negativamente os recursos disponíveis para outras pessoas.
- Os custos associados à execução de um programa de gerenciamento de utilização são pequenos em comparação com as economias que ele pode alcançar.
- A eficácia de tratamentos novos e experimentais são avaliados e mais disponibilizados se forem melhores ou mais baratos do que os existentes.
- Tratamentos desnecessários ou nocivos podem ser descobertos e interrompidos.
- A idade média da população está aumentando, assim como a demanda por um tratamento eficaz.
O resuma da estratégia para o gerenciamento de utilização pode ser algo assim: "Garantir que os pacientes recebam cuidados eficazes no momento apropriado, durante um tempo apropriado, fornecidos a um custo razoável".
Benefícios da Gerenciamento de Utilização
Um programa de gerenciamento de utilização bem executado tem benefícios para todas as partes envolvidas: pacientes, prestadores de serviços de saúde e seguradoras. Os pontos positivos para cada um são os seguintes:
- Pacientes: Obtenha custos mais baixos, tratamentos mais eficazes e menos negações de reivindicações.
- Provedores de saúde: Obtenha menos recusas de reivindicações, custos mais baixos, tratamentos mais eficazes, melhores dados e melhor implantação de recursos.
- Seguradoras: Obtenha custos mais baixos, melhores dados e a avaliação da eficácia de novos tratamentos e protocolos.
Como o gerenciamento de utilização pode reduzir as recusas
No gerenciamento de utilização, o tratamento é avaliado e aprovado de forma proativa (durante a revisão prospectiva) ou enquanto está em andamento (durante a revisão simultânea), criando menos razões para recusar reivindicações.
Por exemplo, depois que um médico da atenção primária informa a um paciente que seu diagnóstico requer cirurgia (bem como encaminhamento a um cirurgião), um paciente entra em contato com o provedor de seguro de seu empregador. O provedor de seguros entra em contato com o cirurgião para discutir as seguintes opções:
- Ao discutir internação versus cirurgia ambulatorial, eles veem que os procedimentos hospitalares têm menos complicações, então optam por isso.
- Eles determinam que testes pré-cirúrgicos podem ser realizados ambulatorialmente.
- Com base nessas conclusões, eles resolvem o tempo de recuperação pós-cirurgia previsto e a data de liberação programada.
Ter essas conversas com antecedência significa menos chances de o tratamento ser recusado.
Como o gerenciamento de utilização pode melhorar o cuidado
Em um modelo de saúde de taxa por serviço, os pacientes receberão tratamento desnecessário e ineficiente. Durante o processo retrospectivo de gerenciamento de utilização, examine os resultados dos tratamentos e compare-os com outros tratamentos. Em seguida, avalie os dados coletados durante esse processo e aplique os resultados a futuros pacientes em situações semelhantes.
Aqui está outro exemplo de como o gerenciamento de utilização melhora o atendimento: um hospital admite um paciente de ataque cardíaco depois de ter sido estabilizado no PS. O hospital entra em contato com o provedor de seguros do paciente e eles discutem as opções de tratamento e a duração ideal da estadia. O provedor de seguros verifica os relatórios de progresso regularmente. O médico diz que o plano de tratamento original não está obtendo os resultados esperados, então eles mudam para um tratamento diferente que tem mostrado ser promissor em pacientes semelhantes.
Como a companhia de seguros e o médico trabalharam juntos para avaliar o progresso, eles foram capazes de encontrar um curso de tratamento que pudesse produzir melhores resultados.
Como o gerenciamento de utilização pode ajudar a conter custos
À medida que os médicos tentam novos tratamentos, cada um é avaliado em relação à eficácia em comparação com as opções existentes. Os tratamentos que obterem resultados serão cobertos no futuro; aqueles que não o fizerem não serão cobertos daqui para frente. Os custos associados à execução de um programa UM são pequenos em comparação com as economias que ele pode obter.
Além disso, as seguintes ações dos provedores de seguros também podem contribuir para a meta de redução de custos:
- Incentivos para médicos prescreverem tratamentos menos caros
- Educação e feedback para médicos sobre padrões e práticas eficazes de cuidados
- Mediação para gerenciar encaminhamentos de pacientes longe de serviços e especialistas caros
- Instrução do paciente
- Projetar benefícios para recompensar pacientes e provedores de saúde que optam por tratamentos mais baratos
- Contratos com provedores que têm registros comprovados de contenção de custos
Os médicos acreditam que o gerenciamento de utilização deve reconhecer que o médico de tratamento é o papel fundamental no sistema de saúde. No entanto, as seguradoras acreditam que elas, como pagadoras, devem ter mais voz. Mediação médica é um termo que descreve o processo de uma seguradora tendo um papel importante na escolha de quando os pacientes poderiam ser encaminhados a especialistas ou tratamentos fornecidos. Em seu artigo de 2002 "Utilization Management: Issues, Effects, and Future Prospects", Thomas M. Wickizer e Daniel Lessler escreveram: "Os médicos têm criticado abertamente o gerenciamento de utilização porque ela limita sua autonomia clínica e contribui para uma carga administrativa intolerável."
Desafios no gerenciamento de utilização
Como qualquer processo, o gerenciamento de utilização não é perfeita. Existem problemas que podem criar resistência e raiva entre pacientes e profissionais de saúde, incluindo o seguinte:
- Os custos podem cair sobre os pacientes se as revisões pós-tratamento resultarem em uma negação de benefícios.
- Os pacientes podem ter que arcar com os custos se não seguirem as diretrizes de tratamento da seguradora.
- Os pacientes podem entrar com um processo quando a cobertura é recusada, ou se um tratamento experimental não é permitido.
- Os médicos nem sempre têm as diretrizes de necessidade médica da seguradora como sua primeira consideração ao prestar cuidados.
- Revisões simultâneas e prospectivas podem anular os desejos dos médicos de cuidados primários.
- O número de revisões está aumentando, assim como as negações de cobertura.
- As etapas do processo exigidas pelas seguradoras podem ser percebidas como burocracia ou desnecessárias pelos profissionais de saúde.
- Os médicos podem não receber bem os resultados das revisões retrospectivas.
- Mesmo com um a UM em vigor, o custo dos cuidados ainda é alto, por isso pode ser visto como ineficaz.
- Não há resposta ou não pagamento de uma seguradora (às vezes chamada de negação de fato).
- Alguns testes podem reduzir a incerteza sobre o diagnóstico do paciente, mas não adicionar qualquer informação que ajude a determinar se um tratamento é eficaz ou não. Os médicos podem ver esses testes como importantes, mas as seguradoras podem não ter a mesma visão.
- O número de provedores de seguros e a cobertura disponível podem fazer com que os custos flutuem.
- Pode haver uma diferença entre as melhores práticas e o tratamento mais econômico, o que pode criar um conflito entre médicos e companhias de seguros.
- O processo pode ser oneroso para a equipe médica, tirando-lhes um tempo que poderia ser mais bem gasto com os pacientes.
- Os critérios de revisão geralmente são ocultados de médicos e pacientes, portanto, eles podem não saber por que a cobertura é recusada.
- A UM pode não ter um efeito tão grande quanto se pensava. No mesmo artigo de 2002, Wickizer e Lessler descobriram que "as avaliações da UM geraram resultados mistos, com alguns estudos mostrando reduções na utilização e custos e outros mostrando pouco efeito".
Reduzir as recusas de cobertura é um dos principais objetivos do gerenciamento de utilização, mas elas não serão completamente eliminadas. Há uma miríade de razões pelas quais as seguradoras negam a cobertura, incluindo as seguintes:
- Exclusões de contratos, incluindo serviços que não são cobertos ou que têm serviços realizados em instalações que não estão na rede de uma seguradora.
- Tratamentos prescritos que não são comprovados ou que estão sob investigação. (No entanto, os tratamentos estão constantemente sob avaliação, então algo recusado hoje pode ser coberto no futuro.)
- Falta de necessidade médica de um tratamento.
- Erros técnicos na documentação, como informações ausentes ou incompletas.
Fluxo de processos de gerenciamento de utilização
O processo UM é complexo. Os requisitos variam de acordo com a localização, parceiros e foco da organização médica. É impossível mapear um fluxo de processo que se aplique de forma geral, mas você pode começar seguindo as etapas da revisão prospectiva, simultânea e retrospectiva.
Etapas no gerenciamento de utilização
Nesta seção, você aprenderá as etapas básicas que ocorrem nas revisões prospectivas, simultâneas e retrospectivas. Nem todas as etapas acontecerão para todos os pacientes (por exemplo, uma internação na sala de emergência por um ataque cardíaco provavelmente não terá nenhuma etapa de revisão prospectiva), e você pode precisar repetir algumas dessas etapas se apelar de um tratamento recusado.
Revisão prospectiva
- Verifique a cobertura e a elegibilidade do tratamento proposto pelo paciente.
- Colete as informações clínicas do paciente para determinar o nível de cuidado necessário e se o tratamento proposto é clinicamente necessário.
- Aprovar o tratamento se os critérios forem atendidos; negá-lo se não.
- Se negado, o médico pode recorrer.
Revisão simultânea
- Continue coletando o progresso, o prognóstico, o custo e o uso de recursos do paciente.
- A seguradora revisa os dados.
- Aprove para continuar ou solicitar mudança de tratamento.
- Se uma alteração for solicitada, o médico pode recorrer.
Revisão retrospectiva
- A seguradora revisa os registros de um paciente.
- Com base nos resultados, a seguradora pode atualizar seus critérios para tratamentos cobertos.
- Em alguns casos, a cobertura será negada neste momento.
- Se negada, o médico ou o paciente pode recorrer.
Implementando um programa de gerenciamento de utilização
Leva muito tempo e esforço para um provedor de saúde implementar um programa UM. Você pode desenvolver um programa internamente, mas há muitos recursos e ajuda disponíveis de fornecedores como URAC e National Committee for Quality Assurance (NCQA), bem como modelos úteis e estruturas conhecidas, como os critérios McKesson InterQual ou MCG.
As seguintes perguntas ajudarão a orientar a implementação de um programa UM para garantir que ele cumpra as metas e opere corretamente:
- Como o programa de gerenciamento de utilização limitará a utilização desnecessária e conterá os custos?
- Quais são as potenciais consequências (positivas e negativas) de trazer partes externas para o processo de tomada de decisão do cuidado do paciente?
- Os processos atuais responsabilizarão as organizações de gerenciamento de utilização e os compradores por suas ações, ou você exigirá novas formas de supervisão?
- Quais são as responsabilidades dos profissionais de saúde e dos pacientes?
- Quais são as responsabilidades e autoridades dos gerentes de caso e gerentes de cuidados no comitê da UM?
- Como você instruirá pacientes e funcionários sobre o valor da UM?
Os programas UM precisarão atender a todas as diretrizes e requisitos de seguro estaduais e federais aplicáveis (por exemplo, California Regional Healthcare Cost & Quality Atlas, ERISA, Medicare Access and CHIP Reauthorization Act, HIPAA), bem como planos de saúde e requisitos de pagadores, incluindo terceiros pagadores (como o Sistema de Pagamento Prospectivo para Pacientes Internados). Você também pode precisar considerar as diretrizes da sociedade médica especializada.
Qualquer hospital que receba reembolso dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) é obrigado a implementar um plano que forneça a revisão dos serviços prestados pelo hospital e sua equipe médica.
Um programa de gerenciamento de utilização pode ser executado em uma base experimental, mas como pode exigir mudanças nos processos, métodos de manutenção de registros e a criação de novas funções, pode não fazer sentido fazê-lo.
Um UM também precisa ser abrangente. Além da atenção primária, farmácia, cuidados avançados, serviços de emergência, saúde comportamental, psiquiatria e abuso de substâncias e cirurgia, você precisará incluir quaisquer outras especialidades relevantes. Execute o gerenciamento de utilização diariamente, em todos os casos, e documente todas as etapas principais a fim de fornecer os melhores dados.
A documentação precisará de informações básicas como sinais vitais, diagnósticos e plano de tratamento proposto. No entanto, são necessários dados mais aprofundados, como quaisquer alternativas de cuidados de nível inferior (como atendimento ambulatorial) que foram sugeridas e por que não eram apropriadas.
Componentes e Técnicas UM
A gerenciamento de utilização é um processo complexo que tem muitas partes móveis. Tenha em mente o seguinte:
- Garanta a privacidade e confidencialidade das informações médicas do paciente.
- Processos e auditorias internos de melhoria da qualidade exigirão informações clínicas, portanto, você precisará configurar o compartilhamento de dados.
- As decisões de tratamento precisarão ser revistas e comunicadas em tempo hábil para delegar tarefas e criar uma matriz de responsabilidade que você possa gerenciar.
- Justifique a necessidade médica de internações, estadias estendidas e serviços profissionais.
- Crie um processo de feedback para avaliar a eficácia dos critérios clínicos, bem como a satisfação com o processo.
- Quando uma seguradora nega o tratamento, ter um conselho de revisão para processar e colaborar com os pacientes agilizará as respostas (ou seja, se recorrer ou aceitar e encontrar outro tratamento).
- Quando as decisões são apeladas, um programa deve estar em vigor que permita a coleta de dados para apoiar a apelação.
- O ICD-10 é uma lista de códigos usados para classificar sintomas e doenças; porque é usado internacionalmente, usá-lo como parte da UM ajudará na comunicação.
- Incorpore o Sistema de Pagamentos de Incentivo baseado em Mérito (MIPS) e modelos alternativos de pagamento (APM) em seu programa.
- Trabalhe proativamente para garantir que a documentação clínica sustente os cursos de tratamento propostos.
- Os processos precisam ser baseados em evidências, por isso exigirão ferramentas de coleta e verificação de dados.
- Esteja preparado para auditorias externas.
- Certifique-se de que os pagadores e as seguradoras compartilhem os dados em tempo hábil.
- Incorpore ferramentas para identificar pacientes de alto risco e seu impacto no processo.
- A instrução é crucial para o gerenciamento eficaz da utilização, por isso crie programas para pacientes e funcionários.
- Incluir solicitações administrativas para revisões de casos clínicos.
- O cuidado baseado em equipe funciona bem com a UM. Os médicos da atenção primária devem liderar equipes que trabalham em seu nível mais alto, comunicar-se com os pacientes antes, durante e após visitas presenciais ao consultório, ter sistemas para identificar lacunas no atendimento, necessidades preventivas e caminhos clínicos, trabalhar para apoiar a melhoria do processo e procurar tendências de nível de sistema.
Gerenciamento de casos de alto custo
Casos de alto custo - aqueles em que um pequeno número de pacientes ou beneficiários geram uma grande parte das despesas médicas cobertas - podem causar dores de cabeça para as seguradoras. Estima-se que um a sete por cento dos pacientes podem responder por 30 a 60% dos custos. Os gerentes de casos de gerenciamento de utilização se concentram principalmente na redução de custos em relação a outras metas-chave.
Embora as mesmas etapas sejam usadas em outros casos (avaliação de necessidades e circunstâncias e, em seguida, planejamento, organização e coordenação do tratamento), esses casos receberão um escrutínio extra na tentativa de encontrar opções de tratamento mais baratas. Muitas vezes, essa etapa acontece sem o consentimento do paciente. No entanto, geralmente não há penalidade se um paciente não estiver disposto a cumprir.
As seguradoras podem optar por cobrir opções de tratamento que normalmente não cobrem se custar menos do que os tratamentos que normalmente contratam.
A gerenciamento de casos de alto custo também pode ser chamada de gerenciamento de casos catastrófico, gerenciamento de casos grandes, gerenciamento de casos médicos ou gerenciamento de benefícios individuais.
Farmacêuticos no gerenciamento de utilização
Existem alguns aspectos do gerenciamento de utilização que são específicos para prescrever medicamentos e acompanhar seus efeitos. Por exemplo, muitos medicamentos requerem autorização prévia antes que possam ser dispensados. Essa etapa de autorização permite que a seguradora verifique se há opções de menor custo ou genéricas disponíveis, além de reduzir a chance de dependência e abuso. Os limites de quantidade também previnem o desperdício e reduzem o potencial de abuso e vício. Os pacientes também podem pedir exceções e medicamentos, mas estes devem ser aprovados pela seguradora antes de serem cobertos. As seguradoras também podem rastrear a adesão do paciente a um plano de tratamento por taxas de reabastecimento.
Gerenciamento de utilização versus Revisão de Utilização
Os dois termos são ocasionalmente usados como sinônimos. A revisão da utilização (UR) é um processo no qual os registros dos pacientes são revistos com relação à precisão e conclusão do tratamento, após a conclusão do tratamento. A UR, uma atividade separada, pode fazer parte da UM (especificamente durante a revisão retrospectiva), e pode gerar alterações no processo UM.
Gerenciamento de utilização versus Gerenciamento de casos
Os profissionais nem sempre concordam com a definição de gerenciamento de casos, mas de acordo com o Corpo de conhecimentos de gerenciamento de casos, é "... um processo profissional e colaborativo que avalia, planeja, implementa, coordena, monitora e avalia as opções e serviços necessários para atender às necessidades de saúde de um indivíduo."
A gerenciamento de casos promove a saúde do paciente, a qualidade do serviço e resultados econômicos.
Padrões URAC para o gerenciamento de utilização
URAC (que originalmente significava Comissão de Acreditação de Revisão de Utilização, mas agora não tem significado oficial) é uma organização sem fins lucrativos que administra programas de acreditação para muitas áreas da saúde (eles também oferecem programas educacionais). Uma de suas áreas de credenciamento é o gerenciamento de utilização.
A URAC trabalha com programas UM para ajudá-los a melhorar e atender aos padrões da URAC para se tornarem e se manterem credenciados. Você pode baixar uma lista de alto nível dos padrões da URAC no site deles. Entre as partes importantes dessas normas estão a estrutura recomendada de uma organização envolvida na UM, qualificações necessárias para funções-chave, como gerenciar informações e como manter-se em conformidade com as normas.
Padrões de gerenciamento de utilização do NCQA
O NCQA (Comitê Nacional de Garantia da Qualidade) é uma organização sem fins lucrativos que também opera programas de certificação e credenciamento relacionados à saúde, incluindo gerenciamento de utilização. Suas ofertas da UM incluem uma estrutura sobre a qual criar um programa alinhado com os requisitos do Estado.
Você pode ler sobre os benefícios e o processo de credenciamento no site deles.
Modelo de plano de gerenciamento de utilização
Como a UM é um conjunto tão envolvido e entrelaçado de processos e procedimentos, um modelo simples não seria útil. No entanto, o site Medicare e Medicaid Conditions of Participation Tenent Healthcare contém modelos extensos que lhe darão uma ideia da quantidade de trabalho necessária para configurar um programa UM.
Pessoas e entidades envolvidas no gerenciamento de utilização
Além dos enfermeiros, médicos, hospitais (de clínicas de cidade pequena a instalações bem conhecidas como a Clínica Mayo), seus funcionários (incluindo gerentes de programa, diretores médicos e coordenadores de referência), companhias de seguros privadas (por exemplo, Aetna e Allstate), existem várias outras entidades importantes para a UM.
- Medicare: Um programa de seguro administrado pelo governo para pessoas com 65 anos ou mais.
- Medicaid: Um programa de seguro administrado pelo governo para pessoas de baixa renda.
- Organização Provedora Preferencial (PPOs): Um exemplo de atendimento gerenciado. São companhias de seguros de saúde que contratam prestadores de serviços de saúde para taxas reduzidas. Blue Cross/Blue Shield é o exemplo mais conhecido de um PPO.
- Organização de manutenção em saúde (HMOs): Outro tipo de atendimento gerenciado que fornece seguros e cuidados de saúde, ou trabalha com entidades intimamente afiliadas à saúde. Kaiser Permanente é um HMO bem conhecido. Os HMOs às vezes são chamados de sistemas de entrega integrados, e impulsionaram o crescimento da UM na década de 1980. Os HMOs geralmente têm maior qualidade e custos mais baixos do que os PPOs.
- URAC: Uma organização que credencia programas de gerenciamento de utilização e fornece instrução também.
- Associação nacional de comissários de seguros (NAIC): Uma entidade que estabelece padrões e define regulamentos para o setor de seguros, incluindo como implementar a UM.
- American Hospital Association (AHA): Uma associação profissional que é um dos impulsionadores da UM e atua como um centro de compensação de dados nacionais de saúde para os seus membros.
- Associação hospitalar de Iowa (IHA): Uma versão regional da AHA.
- Associação americana de fisioterapia (APTA): Uma entidade que fornece informações e orientações sobre a UM para seus membros.
- Academia nacional de medicina (NAM): Anteriormente conhecida como IOM (Instituto de Medicina), a NAM é afiliada à Academia nacional de ciência. A organização fornece informações e conselhos sobre saúde e políticas de saúde. Dirigiu um conselho consultivo chamado Comitê de Gerenciamento de Utilização por Terceiros, que ajudou a melhorar a eficácia da UM.
- Empreiteiros de auditoria de recuperação: Essas pessoas revisam as reivindicações do Medicare e do Medicaid para encontrar e corrigir erros, reembolso indevido, codificação incorreta de serviços, serviços não cobertos e serviços duplicados. Eles são parcialmente reembolsados com base nos pagamentos indevidos que identificam.
- Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS): Uma agência federal que está envolvida com a administração desses programas, além do CHIP (Programa de Seguro de Saúde infantil), o mercado federal de seguros de saúde e do programa HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act). O CMS fornece dados sobre a qualidade e os custos dos cuidados de saúde ao público.
- Organizações de revisão por pares (PROs): Grupos de médicos locais mandatados pela Lei de Igualdade Fiscal e Responsabilidade Fiscal de 1982 que analisam a qualidade e o custo dos serviços para garantir que atendam aos requisitos do Medicare quanto à qualidade e custo.
- Associação de práticas independentes (IPA): Uma associação de médicos independentes que contrata organizações de prestação de cuidados para fornecer serviços a organizações de cuidados gerenciadas como HMOs e PPOs.
- Recursos de cuidados gerenciados: Uma organização de propriedade de enfermeiras que trabalha com organizações de cuidados gerenciados.
- Envolve Healthcare: Uma empresa privada que presta serviços a companhias de seguros e prestadores de serviços médicos para ajudá-las a gerenciar seus programas UM
- Revisores da UM: Pessoas que ajudam a resolver conflitos que surgem quando as decisões do caso são contestadas.
- Enfermeiros do gerenciamento de utilização: Enfermeiros que trabalham para seguradoras ou hospitais e estão envolvidos na decisão do tipo de tratamento que os pacientes recebem.
- Especialistas em Melhoria da Documentação Clínica (CDI): Pessoas que examinam a documentação usada para se comunicar com as seguradoras para procurar quaisquer sinais de alerta ou oportunidades de aprimoramento.
- Consultores médicos: Pessoas que revisam casos para os quais o tratamento proposto pode não ser aprovado e fazem recomendações para melhorar as chances de aprovação. Às vezes, eles são encarregados de executar o programa geral UM.
- Organizações de revisão independentes (IROs): Organizações que podem ser encarregadas de olhar para reivindicações negadas e apoiar ou derrubar as negações.
Considerações futuras no gerenciamento de utilização
De certa forma, a UM já olha para o futuro. Durante revisões retrospectivas, o processo examina a eficácia de tratamentos novos e experimentais. Se forem considerados mais eficazes ou mais baratos do que os estabelecidos, eles serão movidos para uma posição preferencial. As tendências que podem afetar o gerenciamento de utilização incluem o seguinte:
- À medida que os custos continuam a subir, a UM pode se concentrar mais na contenção de custos e na avaliação do valor dos tratamentos do que em outras metas. Este ato pode ter impactos negativos em pacientes e médicos.
- Os avanços tecnológicos - não apenas em dispositivos médicos e farmacêuticos, mas também em registros médicos eletrônicos - exigirão que o processo da UM se adapte continuamente, não apenas em termos de como os dados são revistos, mas também na determinação do que é revisto.
- A forma como os serviços médicos são prestados à medida que a população envelhece pode conduzir a mudanças na UM.
- Alterações nas relações organizacionais e métodos de negócios em hospitais/clínicas e seguradoras podem forçar mudanças nos procedimentos da UM.
- A IA e o big data podem remover a necessidade de entrada humana em muitos casos.
Melhore os esforços de gerenciamento de utilização com a Smartsheet
Uma parte fundamental do gerenciamento de utilização é coletar dados e revisá-los para melhorar os processos e o cuidado dos pacientes daqui para frente. É por isso que é essencial ter uma ferramenta que possa servir como um repositório central e acompanhar o processo de revisão em todas as etapas do tratamento.
O Resource Management da Smartsheet é um software poderoso de gerenciamento de recursos projetado para equipes mais fortes e projetos mais bem-sucedidos. Com o Resource Management, você pode criar com mais facilidade a melhor equipe para um projeto, manter os cronogramas e orçamentos do projeto sob controle e prever com confiança as necessidades de negócios.
Aproveite os recursos de planejamento e gerenciamento de recursos em nível de portfólio para encontrar e programar os recursos certos, ver como o trabalho está progredindo, prever as próximas necessidades de contratação e ter uma visão completa de todas as partes móveis de um projeto para que você possa ver quem está disponível e fazer mudanças à medida que o projeto avança.
Se você está procurando uma maneira poderosa e eficaz de gerenciar seus recursos, consulte o Resource Management da Smartsheet em ação.